ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Ruang : Ruang Penyakit
Dalam A
No.
Medical Record : 231532
Tgl
Pengkajian : 17 November 2014
Pukul :
14.00 WIB
A. DATA DASAR
1. Data
Demografi
1) Nama
Klien : Tn. N
2) Umur : 66 th
3) Jenis
Kelamin : Laki-laki
4) Status
Perkawinan : Menikah
5) Agama : Islam
6) Suku : Jawa
7) Pendidikan : SMP
8) Pekerjaan :
Petani
9) Alamat : Seputih Raman
10) Tanggal
Masuk : 15 november 2014
11) NO
RM : 231532
12) Diagnosa
Medis :
Pansitopenia
b. Sumber
Informasi: Klien/ Keluarga
1) Nama : Ny. L
2) Umur : 60 th
3) Pendidikan : SMP
4) Pekerjaan : Petani
5) Alamat :
Seputih Raman
6) Hubungan
dengan Pasien : Isteri
2.
Riwayat Kesehatan
a.
Riwayat kesehatan masuk RS
(UGD/Poliklinik) :
Klien datang ke
RSUD Jendral Ahmad Yani melalui IGD diantar keluarganya pada tanggal 15
november 2014 pukul 12:31 WIB, dengan
keluhan badan lemas, demam selama kurang lebih 3hari ,pusing, dan nafsu makan
menurun. Klien belum bisa BAB selama 3hari sebelum masuk RS sampai saat hari
pengkajian. Saat pemeriksaan didapatkan, TD :110/70mmHg, klien diberi IVFD NaCL
20TPM
b.
Riwayat kesehatan saat
pengkajian/Riwayat Penyakit sekarang :
1) Keluhan
Utama : lemas
Saat pengkajian pada tanggal 17 november
2014 didapatkan klien lemas. Lemas bertambah saat klien beraktifitas dan
berkurang saat klien beristirahat.klien tidak bisa melakukan aktifitas seperti
biasanya. Aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
2) Keluhan Penyerta :
Klien mengatakan badan panas,susah
tidur,mual, pusing, tidak bisa BAB dari 3 hari sebelum masuk rumah sakit hingga
hari ini dan klien mengatakan sulit BAK,kaki sebelah kiri terasa kaku, sakit
untuk di gerakkan, dan terdapat nyeri tekan di bagian perut sebelah kiri.
c.
Riwayat Kesehatan Lalu :
Keluarga klien
mengatakan klien pernah di rawat di RS dengan penyakit yang sama. Keluarga
klien mengatakan 2 tahun yang lalu dirawat di rumah sakit abdoel moeluk dengan
penyakit yang sama, seminggu kemudian klien diperbolehkan pulang. 5 bulan
kemudian klien masuk kerumah sakit Cipto Mangunkusumo untuk pengambilan sumsum
tulang belakang. 10 bulan kemudian klien masuk rumah sakit umum Ahmad Yani
Metro dengan keluhan yang sama. Keluarga klien juga mengatakan klien tidak
mempunyai alergi makanan.
d.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan
tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama seperti klien.
Klien merupakan seorang ayah yang
mempunyai 1 orang anak laki-laki dan 3 orang anak perempuan, dan 1 orang isteri.
Klien tinggal bersama isterinya dirumah. Kedua orang tua klien telah meninggal
dunia. Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab orang tuanya meninggal.
e.
Riwayat Psikososial – Spiritual :
·
Psikologis : Klien mengatakan
bingung dengan penyakitnya.
·
Sosial : Klien mengatakan selalu mendapatkan dukungan
dari keluarganya untuk sembuh.
·
Spiritual : Klien mengatakan
selama sakit klien tidak dapat melakukan ibadah, klien mengatakan penyakit yang
di deritanya adalah cobaan dan klien mengatakan pasrah dengan cobaan tersebut.
f.
Pengetahuan Pasien & Keluarga :
Klien mengatakan
tidak mengetahui tentang penyakit yang di deritanya. Klien dan keluarga tampak
belum mengerti tentang penyebab penyakit yang diderita klien. Klien mengatakan
ingin cepat sembuh.
g.
Lingkungan :
Keluarga klien
mengatakan lokasi rumah klien berdekatan dengan pabrik penggiling padi.
h.
Kebiasaan sehari – hari sebelun dan
sesudah sakit :
No
|
Pola Kebiasaan
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
1)
|
Pola
Nutrisi
|
Klien
mengatakan makan 3x1 hari dengan napsu makan baik, klien makan dengan jenis
makanan biasa, klien tidak ada kesulitan dalam menelan. Bb klien sebelum
sakit 60kg.( 2 bulan yang lalu) Keluarga klien sebelum masuk RS klien mual
bila makan banyak.
|
Klien
mengatakan nafsu makan klien berkurang . klien hanya menghabiskan 3-4 sendok
makan dari porsi yang
disediakan RS. BB klien 57 kg. Klien mendapatkan diit makan MLTKTP.
|
2)
|
Pola
Cairan
|
Klien
mengatakan minum 6-7 gelas/hr dengan 200cc/gelas dengan total 1440cc/hari.
Klien minum air putih dan terkadang minum teh hangat.
|
Klien minum 4-6gelas /hr dengan takaran 1gelas
200cc. Klien mendapatkan cairan IVFD NACL 20 tetes per-menit dengan total
1440cc/hari jadi intake -/+2440cc/hari.
|
3)
|
Pola
Eliminasi
|
Klien
mengatakan BAK 4-5 x/hr dengan warna kuning jernih
Dan
BAB 1-2kali/hari dengan waktu tidak menentu dan dengan konsistensi lunak.
|
Klien
terpasang kateter, warna urine kuning pekat, saat pengkajian volume urine
500cc. Klien BAK sebanyak 1200
cc/hari. Klien tidak bisa BAB dari
3hari sebelum masuk RS sampaihari pengkajian.
|
Balance
cairan
|
IWL
=
10 XBB
=10X60
=600
cc/hr
Infus
 20 = ? X 20
24 X 60
= 1440 cc
|
Balance
cairan :
=
intake – output (minum + infus) – (BAK + IWL)
=
(1200 + 1440) - (2100 + 600)
=(2640
- 2700)
=
- 60 cc
|
|
4)
|
Pola
Personal Hygine
|
Keluarga
klien mengatakan klien mandi 2x sehari menggunakan sabun, dan membersihkan
rambut serta menggosok gigi setiap mandi.
|
Keluarga
klien mengatakan klien hanya di waslap. Rambut klien tampak bersih, mulut
klien tampak bersih.
|
5)
|
Pola
Istirahat & Tidur
|
Keluarga
klien mengatakan klien tidur kurang lebih 7 jam di malam hari.
|
Keluarga
klien mengatakan klien gelisah, klien sering tidur lalu terbangun, klien
hanya tidur kurang lebih 5 jam /hari.
|
6)
|
Pola
Aktivitas & Latihan
|
Keluarga
klien mengatakan klien sebelum sakit melakukan aktivitas sebagai petani.
|
Keluarga
klien mengatakan aktifitas klien dbantu oleh keluarga dan perawat, klien
tidak mampu duduk dan berdiri sendiri. Klien tampak dibantu keluarga untuk
duduk dan mengganti pakaian.
|
7)
|
Pola
Kebiasaan yang mmpengaruhi kesehatan
|
Keluarga
klien mengatakan klien tidak merokok, klien biasanya minum kopi 3x/hari.
Klien mengatakan saat masih mejadi petani klien tidak menggunakan alat
pelindungan diri seperti masker, dan klien menggunakan pupuk yang megandung
pestisida.
|
Keluarga
klien mengatakan klien tidak merokok. Klien tidak mengkonsumsi minuman
beralkohol dan klien sudah tidak minum kopi selama sakit.Klien juga selama
sakit sudah tidak bekerja.
|
3.
PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan
Umum
Kesadaran : Composmentis
TD :
130/80 mmHg
RR :
24 x/menit
N :
70 x/menit
S :
37,9oC
BB Sebelum Sakit : 60 kg
TB :
162
IMT :
22,9
LiLA :
27cm
BB saat sakit : 57 kg
b. Pemeriksaan
fisik per sistem
1) Sistem
Penglihatan
Posisi mata simetris, tidak ada edema pada mata, konjungtiva anemis, pergerakan
bola mata ke segala arah normal, ada bercak putih pada kornea mata klien,sklera
ikterik, pupil miosis saat di beri cahaya, klien tidak mengalami penurunan
ketajaman penglihatan, tidak terdapat tanda-tanda peradangan, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri tekan di mata, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
2) Sistem
Pendengaran
Posisi telinga klien simetris antara
kanan dan kiri, tidak ada tanda-tanda lesi dan peradangan, tidak ada cairan
yang keluar dari lubang telinga klien, klien tidak mengalami penurunan fungsi
pendengaran, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
3) Sistem
Wicara
Klien tidak mengalami kesulitan dalam
berbicara, tidak ada gangguan dalam sistem wicara.
4) Sistem
Pernafasan
Bentuk dada klien simetris, jalan nafas klien
tidak ada sumbatan, RR: 24x/menit, sesak, suara nafas vesikuler, warna kulit
sawo matang, tidak ada luka dan tanda-tanda peradangan, tidak ada cuping
hidung, klien tidak terpasang alat bantu pendengaran. Klien tidak batuk.
5) Sistem
Kardiovaskuler
a) Sirkulasi
Perifer
N: 70x/menit, irama denyut nadi teratur,
denyut nadi kuat, temperatur kulit , hangat, warna kulit sawo matang, CRT>3
detik, tidak edema, kulit pucat, tidak ada sianosis.
b) Sirkulasi
Jantung
Kecepatan denyut apikal 70x/menit, TD:
110/70 mmHg, irama jantung teratur, bunyi jantung ( lup dup), tidak terdapat
kelainan bunyi jantung, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada nyeri dada, tidak
terdapat distensi vena jugalaris.
6) Sistem
Neurologi
Kesadaran : Composmetis, GCS : 15, E :
4, M : 6, V : 5, tidak ada peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada
gangguanpada nervus 1 – nervus 12, reflek fisiologis: patella (+), bisep (+), trisep
(+), reflek patologis: babinski (-), tidak ada tanda iritasi meningen.
7) Sistem
Pencernaan
Keadaan mulut klien bersih, mukosa bibir
klien pucat, lidah tampak putih, gigi klien sudah tanggal, klien mampu menelan
dengan baik, tidak ada nyeri saat menelan, klien tidak asites, tidak mengalami
pembesaran hati, saat dilakukan pengkajian terdapat nyeri tekan pada abdomen
kuadran kiri atas dengan skala nyeri 2, abdomen klien terasa keras saat
dipalpasi, klien mengatakan tidak BAB + 7 hari. klien mengatakan mual,
bising usus 4x/menit, klien tampak menahan nyeri saat dilakukan palpasi abdomen
kuadran kiri.
8) Sistem
Imunology
Klien tidak mengalami pembesaran pada
kelenjar getah bening.
9) Sistem
Endokrin
Tidak terdapat tremor, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton.
10) Sistem
Urogenital
Klien tidak mengalami distensi kandung
kemih, klien terpasang kateter, keadaan genetalia klien tidak terkaji.
11) Sistem
Integumen
Rambut klien bersih, kulit kuning
langsat, kulit tampak bersih dan kering, turgor kulit elastis, tidak ada lesi
dan tanda peradangan.
12) Sistem
Muskuloskeletal
Klien mengalami keterbatasan dalam
bergerak, dalam beraktivitas klien dibantu perawat dan keluarga, klien tidak
terdapat fraktur, tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat kontraktur, tidak
terdapat kelainan bentuk tulang, tidak terdapat tanda-tanda akan terjadinya
peradangan pada sendi, tidak memakai alat bantu gerak, klien tidak terpasang
gips atau traksi, tonus otot lemah, kekuatan otot :
4.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.
Pemeriksaan Diagnostik :
Hasil foto V. Lumbosacral, AP/ lat view, kondisi
cukup, hasil :
-
Spondyloarthoris lumbales
-
Unstable lumbosacral
-
Osteoporotic
-
Tak tampak fraktur dan listhesis
-
Sacroiliaca dan hip joint baik
Hasil pemeriksaan USG abdomen :
-
Pyelonevitas lateral
-
Hepar,
lien, pankreas, vesica felea, dalam batas normal.
-
Cystitis, terpasang balon kateter
intralume
-
Prostat dalam batas normal ,volume
prostat
-
Tak tampak acites
b.
Pemeriksaan Labolatorium :
-
Pemeriksaan ADT : anemia makrositik
normolites
-
Pemeriksaan Hematologi
Tanggal
|
Pemeriksaan
|
hasil
|
Normal
|
15
november 2014
|
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCHC
RDW
PLT
MPV
PCT
PDW
|
5.0rb/ul
0.6jt/ul
2.5g/dl
11,4%
40.2fl
35.4g/dl
15.5%
123
ribu
10.1fl
.125
12.1
|
5-10
rb/ul
4,37-5,63Jt/ul
14-18g/dl
41-54%
80-92Fl
27-31g/dl
12,9-15,3
%
150-450*ribu/ul
8-9,6
fl
|
19
november 2014
|
Jumlah
leukosit
Jumlah
eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV-MCH-MCHC
MCV
MCH
MCHC
Jumlah
trombosit
RDW
MPV
|
5,8
ribu/ul
2,45juta/ul
7,6g/dl
22,1%
90fl
31,1pg
34,5g/dl
93ribu/ul
13,6%
9,8fl
|
5-10Ribu/ul
4.37-5.63*Juta/ul
14-18*
g/dl
41-54*%
80-92fl
27-31*pg
32-36*g/dl
150-450*ribu/ul
12.9-15.3%
8-9.6*fl
|
Tanggal
|
Jenis
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai
normal
|
21
november 2014
|
HEMATOLOGI
DARAH
RUTIN
Jumlah
leukosit
Jumlah
eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV-MCH-MCHC
MCV
MCH
MCHC
Jumlah
trombosit
RDW
MPV
|
5.6
Ribu/ul
2.67*Juta/ul
8.6*
g/dl
24.9*%
93.3*
fl
32.2*
pg
34.5
g/dl
80
ribu/ul
15%
11.4*fl
|
5-10ribu/ul
4.37-5.63juta/ul
14-18g/dl
41-54%
80-92fl
27-31pg
32-36g/dl
150-450ribu/ul
12.9-15.3%
8-9.6fl
|
5. PENATA
LAKSANAAN
a. Penatalaksanaan Medis
N0
|
Jenis terapi
|
Dosis
|
Waktu pemberian
|
||||||||
18-11-2014
|
19-11-2014
|
20-11-2014
|
|||||||||
10
|
17
|
22
|
10
|
17
|
22
|
10
|
17
|
22
|
|||
1
|
IFVD RL
|
20 tetes
/menit/IV
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
2
|
Transfusi darah AB
|
250cc
|
Tgl
18
|
Tgl 19
|
|||||||
3
|
Metil prednisolon
|
125mg/12jam/ IV
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
V
|
|||
4
|
Sohobion
|
3ml/24jam/ drip
|
v
|
v
|
v
|
||||||
5
|
Cefotaxime
|
1 gr
/12 jam/IV
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
|||
Oral
|
11
|
17
|
06
|
11
|
17
|
06
|
11
|
17
|
06
|
||
6
|
Antasid
|
50mg/8jam/oral
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
V
|
7
|
Asam folat
|
400mcg/24jam /oral
|
V
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
|||
8
|
Paracetamol
|
1gr/8jam/oral
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
V
|
9
|
Calos
|
2x1
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
v
|
|||
c.
Penatalaksanaan Keperawatan
1) Melakukan
pemeriksaan fisik
2) Mengajarkan
teknik distraksi relaksasi napas dalam
3) Merawat
kateter
4) Memberikan
posisi yang nyaman menurut klien
5) Merawat
infus
6) Memonitor
transfusi darah
B.
DATA
FOKUS
-
Data Subjektif :
-
Klien mengatakan pusing
-
Klien mengatakan lemah
-
Klien mengatakan tubuh klien terasa
panas
-
Klien mengatakan mual
-
Klien mengatakan hanya menghabiskan 3-4
sendok makan yang di berikan oleh RS
-
Klien mengatakan nyeri tekan di bagian
perut sebelah kiri
-
Klien mengatakan kaki klien sebelah kiri
terasa kaku dan sakit untuk digerakkan
-
Klien mengatakan hanya di whaslap
-
Klien mengatakan susah tidur
-
Klien mengatakan bingung dengan penyakit
yang dideritanya
-
Klien mengatakan tidak mengetahui
tentang penyakitnya
-
Klien mengatakan tidak bisa BAB selama
kurang lebih 7 hari
-
Klien mengatakan nafsu makan berkurang
-
Klien mengatakn BB sebelum sakit 60 Kg
(2 bulan yang lalu)
-
Data Objektif :
-
Klien terlihat pucat
-
Klien terlihat gelisah
-
Klien terpasang kateter
-
Konjungtiva anemis
-
CRT >3 detik
-
Hb tanggal 15 November : 2,5 g/dl
-
Hb tanggal 19 November : 7,6 g/dl
-
Balance cairan -60cc
-
Klien hanya menghasilkan 3-4 sdm
-
RR: 27x/mnt
-
TD: 130/80 mmHg
-
Klien tampak dibantu keluarga dalam
beraktivitas, misal duduk dan mengganti baju
-
Bising usus 4x/menit
-
Suhu 37,9oC
-
Abdomen klien terasa keras saat
dipalpasi
-
Klien hanya menghabiskan 3-4 sendok
makan
-
Klien tampak mual
-
BB saat sakit = 57 kg
-
Kolaborasi obat sesuai indiksi: Sohobion
30ml/24jam/drip
-
Pemeriksaan ADT : Anemia makrositik
normolites
C.
ANALISA
DATA
NO
|
DATA
|
MASALAH
|
ETIOLOGI
|
1.
2.
3.
4.
|
DS:
-
klien
mengatakan lemah sejak 3 hari yang lalu
-
klien
mengatakan pusing sejak 3 hari yang lalu
DO:
-
Konjungtiva
anemis
-
CRT
>3 detik
-
Klien
terlihat pucat
-
Klien
terlihat gelisah
-
Hb
2,5 g/dl
-
Ht
11,4%
-
Trombosit
123 ribu/ul
-
Suhu
37,90C
-
RR:
24x/menit
-
ADT:
anemia makrositik normolites
DS:
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang
- Klien mengatakan hanya
menghabiskan 3-4 sndok makan
- Klien mengatakan BB sebelum
sakit 60 kg ( 2 bulan yang lalu)
DO:
-Klien
hanya menghabiskan 3-4 sendok
-Klien
tampak mual
-Bb
klien menurun dari 60kg menjadi 57kg
-
tinggi badan 162cm
-
LiLA : 27cm
-
IMT : 22,9
DS:
-
Klien
mengatakan lemah
-
Klien
mengatatakan aktivitasnya dibantu keluarga
-
Klien
mengatakan kaki klien sebelah kiri terasa kaku dan sakit untuk di gerakkan
DO:
-
Klien terpasang kateter
-
Klien
tampak dibantu keluarga dalam beraktivitas
-
Klien
tampak lemah
DS:
-
Klien
mengatakan tidak bisa BAB sejak 3 hari yang lalu
-
klien
mengatakan hanya menghabiskan 3-4 sendok makan
DO:
-
bising
usus 4x/menit
-
abdomen
klien terasa keras saat dipalpasi
|
Perubahan
perfusi jarigan
Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Intoleransi
aktivitas
Konstipasi
|
Penurunan
komponen seluler
Anoreksia,
mual muntah
ketidakseimbangan
antara suplai oksigen dan kebutuhan
Immobilisasi
|
D.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS
1)
Perubahan perfusi jaringan b.d penurunan
komponen seluler, ditandai dengan:
DS :
-
klien mengatakan
lemah sejak 3 hari yang lalu
-
klien mengatakan
pusing sejak 3 hari yang lalu
DO :
-
Konjungtiva
anemis
-
CRT >3 detik
-
Klien terlihat
pucat
-
Klien terlihat
gelisah
-
Hb 2,5 g/dl
-
Ht 11,4%
-
Trombosit 123
ribu/ul
-
Suhu 37,90C
-
RR: 24x/menit
-
ADT: anemia
makrositik normolites
2)
Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual
DS:
-
Klien mengatakan nafsu makan berkurang
-
Klien mengatakan hanya menghabiskan 3 - 4
sendok makan
-
Klien mengatakan BB sebelum sakit 60 kg
( 2 bulan yang lalu)
DO :
-
Klien
hanya menghabiskan 3- 4 sendok
-
Klien
tampak mual
-
Bb
klien menurun dari 60 kg menjadi 57 kg
-
Tinggi
badan 162 cm
-
LiLA
: 27 cm
-
IMT
: 22,9
3)
Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan, ditandai dengan :
DS :
-
Klien mengatakan lemah
-
Klien mengatatakan aktivitasnya dibantu
keluarga
-
Klien mengatakan kaki klien sebelah kiri
terasa kaku dan sakit untuk digerakkan
DO :
-
Klien terpasang kateter
-
Klien tampak dibantu keluarga dalam
beraktivitas
-
Klien tampak lemah
4)
Konstipasi b.d immobilisasi, ditandai
dengan :
DS :
-
Klien mengatakan tidak bisa BAB sejak 3
hari yang lalu
-
klien mengatakan hanya menghabiskan
makan 3-4 sendok makan
DO :
-
bising usus 4x/menit
-
abdomen klien terasa keras saat
dipalpasi
E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama
Klien : Tn.N
Dx.
Medis : Pansitopenia
Ruang : RPDA
No.
MR : 231532
No
|
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan
(smart)
|
Rencana
tindakan
|
Rasional
|
1
|
Perubahan perfusi jaringan b.d penurunan komponen seluler ditandai
dengan:
Ds:
-klien mengatakan lemah
-klien mengatakan pusing
Do:
-Konjungtiva anemis
- Crt : >3 detik
- Klien terlihat pucat
- Klien terlihat gelisah
- Hb : 2,5 g/dl
- Suhu : 37,90c
- Rr: 24x/menit
- Adt: anemia makrositik normolites
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
pasien dengan perfusi jaringan dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1. Tanda vital stabil
(td : 110-120/70-80 mmhg).
2. Membran mukosa klien
tidak pucat.
3. Crt < 3 detik
4. Hb klien menjadi 8-10g/dl.
|
Mandiri
1.Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit, membran
mukosa, dan dasar kuku.
2. Tinggikan tempat tidur sesuai toleransi.
3. Awasi upaya pernafasan : Auskultasi bunyi nafas.
4. Selidiki keluhan nyeri dada, palpitasi.
5. Kaji adanya arispon
verbal yang melambat,
mudah terganggu, agitasi, ganguan memori, dan bingung.
6. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi.
7. Hindari penggunaan bantalan penghangat atau botol air panas. Ukur suhu
air dengan thermometer.
Kolaborasi.
8. Awasi pemeriksaan laboratorium (hb, ht, dan jumlah sel darah merah).
9. Berikan sel darah merah lengkap /packed, produk darah sesuai
indikasi, dan awasi secara ketat untuk komplikasi transfuse.
10. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
11. Siapkan interfensi pembedahan sesuai indikasi.
|
1.Memberikan
informasi tentang derajat/ keadekuatan perfusi jaringan dan membantu
menentukan kebutuhan intervensi.
2. Meningkatan ekspansi paru dan memaksimalkanoksigenasi untuk kebutuhan seluler.
3. Dispnea, gemericik menunjukkan gagal jantung kanan karena regangan
jantung lama/ peningkatan kompensasi curah jantung.
4. Iskemia seluler memengaruhi jaringan miokardial.
5. Dapat mengindikasikan ganguan fungsi serebral karena hipoksia atau
defisiensi vitamin b12.
6. Vaso konstriksin menurunkan sirkulasi perifer. Kenyamanan
klien/kebutuhan rasa hangat
harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi.
7. Termoreseptor
jaringan dermal dangkal
karena ganguan oksigen.
8. Mengindentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/respons
terhadap terapi.
9. Meningkatkan
jumlah sel pembawa oksigen, memperbaiki devisiensi untuk menurunkan resiko
pendarahan.
10. Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan.
11. Transpatasi
sumsung tulang belakang di lakukan pada kegagalan sumsung tulang atau anemia
aplastic.
|
2
|
Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual.
DS :
-Klien mengatakan nafsu
makan berkurang.
- Klien mengatakan mual.
- Klien mengatakan hanya
menghabiskan 3-4 sendok makan.
- Klien mengatakan bb
sebelum sakit 60 kg (2 bulan yang lalu).
DO :
- Klien hanya menghabiskan 3-4 sendok makan
- Klien tampak mual
- Bb: 57kg
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam di harapkan nutrisi
tubuh terpenuhi dengan
kriteria hasil :
- Bb
klien dipertahan kan (57 kg).
- Klien
makan 6-7 sendok makan dari porsi makanan yang diberikan oleh rs.
- Mual
klien hilang.
|
1.Jelaskan tentang manfaat makanan bila di kaitkan
dengan kondisi klien.
2.
Anjurkan agar klien memakan makanan yang disediakan rs.
3. Beri makanan dalam keadaan hangat dan porsi kecil
serta diet tinggi kalori tinggi protein.
4. Libatkan keluarga pasien dalam pemenuhan nutrisi tambahan yang
tidak bertetangan dengan penyakit.
5. Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan
sesudah makan serta sebelum dan sesudah intervensi/pemeriksaan per oral.
6. Beri
motifasi dan dukungan psikologi.
Kolborasi:
7. Dengan nutrisi tentang pemenuhan diet klien.
8. Memberikan
multivitamin.
|
1. Dengan
pemahaman klien akan lebih kooperatif mengikuti aturan.
2. Untuk menghindari makanan yang justru dapat
mengganggu proses penyembuhan klien.
3. Untuk
menghindari selera dan mencegah mual,
mempercepat perbaikan
kondisi.
4. Klien kadang kala mempunyai
selera makan yang sudah
terbiasa sejak di rumah. Dengan bantuan keluarga dalam pemenuhan nutrisi.
5.
Hygiene oral yang baik akan meningkat kan nafsu makan klien.
6.
Meningkatkan secara psikologi.
7. Meningkatkan pemenuhan sesuai dengan kondisi
klien.
8.
Memenuhi asupan vitamin yangkurang dari penurunan asupan nutrisi secara umum
memperbaiki daya tahan.
|
3
|
Intoleransi
aktifitas
b.d
ketidakseimbangan
antara
suplai
oksigen
dan
kebutuhan.
Ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengatakan lemah.
- Klien
mengatatakan aktivitasnya dibantu keluarga.
- Klien
mengatakan kaki klien sebelah kiri terasa kaku dan sakit untuk di gerakkan.
DO :
- Klien
terpasang kateter
- Klien
tampak dibantu keluarga dalam beraktivitas.
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat
beraktifitas minimal dengankriteriahasil:
1. Klien mampu melakukan aktivitas minimal, seperti
makan dan duduk secara mandiri.
2. Kaku pada kaki klien berkurang.
3. Nyeri
pada kaki klien hilang/ berkurang, skala nyeri (0-1).
|
Mandiri
1.Kaji
kemampuan klien untuk melakukan aktifitas sehari-hari normal, catat laporan
kelelahan, keletihan, dan kesulitan menyelesaikan tugas.
2.
Kaji kehilangan/ gangguan keseimbangan
gaya
jalan,
kelemahan
otot.
3. Awasi
tekanan
darah, nadi, pernafasan
selama
dan
sesudah
aktivitas, serta
catat
respon
terhadap
tingkat
aktifitas.
4. Berikan lingkungan yang tenang, pertahankan tirah baring bila di indikasikan. Pantau
dan
batasi
pengunjung, televon
dan
gangguan
berulang
tindakan yang tidak di
rencanakan.
5.Ubah posisi klien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing.
6. Prioritaskan jadwal asuhan keperawatan untuk
meningkatkan
istirahat.
7. Berikan
bantuan
dalam
aktivitas
bila
perlu.
8.
Anjurkan pasien untuk menghentikan
aktivitas
bila
palpitasi, nyeri dada,
napas pendek, dan kelemahan atau pusing jika terjadi.
|
1.Memengaruhi pemilihan intervensi.
2. Menunjukan
perubahan
neurologis
karena
defisiensi vitamin b12
memengaruhi keamanan klien.
3.
Manifestasi kardiopulmonal
dari upaya jantung
dan
paru
untuk
membawa
jumlah
oksigen
adekuat
kejaringan.
4.
Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru.
5.
Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing.
6.
Mempertahankan tingkat energy dan meningkatkan
regangan
pada
system
jantung
dan
pernafasan.
7.
Membantu bila perlu
8. Stres
kardiopulmonal
berlebihan
dapat
menimbulkan
kegagalan
atau
dekompensasi.
|
4
|
Konstipasi
b.d immobilisasi
DS :
- Klien
mengatakan tidak bisa bab sejak 3 hari yang lalu.
- klien
mengatakan hanya menghabiskan 3-4 sendok dari porsi makan.
DO :
- Bising
usus 5x/menit.
- Abdomen
klien terasa keras saat dipalpasi.
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan konstipasi dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
1. Klien
dapat BAB.
2. Bising
usus klien normal (5-7 x/ menit).
3. Abdomen
klien tidak lagi keras.
|
Mandiri
1.
Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi dan jumlah.
2.
Ajarkan klien latihan ROM.
3.
Auskultasi bunyi usus.
4. Awasi
masukkan dan keluaran dengan perhatian khusus pada makanan/ cairan.
5. Dorong
masukan cairan 2500-3000 ml/hari, kecuali bila tidak diindikasikan.
6.
Hindari makanan yang membentuk gas.
7. Kaji kondisi kulit perianal dengan sering,
catat perubahan dalam
kondisi kulit atau mulai kerusakan. Lakukan perawatan perianal setiap
defekasi bila terjadi diare.
Kolaborasi
8. Konsul
dengan ahli gizi untuk memberiikan diet seimbang dengan tinggi serat dan
bulk.
9. Berikan pelembek feses,
stimulan ringan,
laktasif pembentuk bulk,
atau enema sesuai
indikasi.
Pantau
keefektifan
10. Berikan
obat antidiare mis.difenoxilathidroklorida dengan atropin (lomotil) dan obat
pengabsorbsi air. Mis metamucil.
|
1.Membantu
mengidentifikasi penyebab/pemberat dan intervensi yang tepat.
2. Untuk
mengurangi immobilisasi yang menyebabkan konstipasi pada klien.
3. Bunyi
usus secara umum meningkat pada diare dan menurun pada konstipasi.
4. Dapat
mengidentifikasi dehidrasi, kehilangan berlebihan atau alat dalam
mengidentifikasi defisiensi diet.
5. Membantu dalam memperbaiki konsistensi feses bila
konstipasi. Akan membantu mempertahankan status hidrasi pada diare.
6. Menurukan distres gastrik dan distensi abdomen.
7.
Mencegah ekskoriasi kulit dan kerusakan.
8. Serat menahan enzim pencernaan dan mengabsorpsi
air dalam alirannya sepanjang traktus intestinal dan dengan demikian
menghabiskan bulk, yang bekerja sebagai perangsang untuk defekasi.
9.
Mempermudah defekasi bila konstipasi terjadi.
10. Menurunkan
motilitas usus bila diare terjadi.
|
0 komentar:
Posting Komentar
Apa tanggapan mu